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第二节 抗痛风药
痛风血尿酸增高及尿酸盐结晶在关节和组织沉积而引起的综合征。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点顺序调整。
(1)抑制尿酸生成药。
(2)促进尿酸排泄药。
(3)促进尿酸分解药。
(4)抑制粒细胞浸润选择性抗急性痛风性关节炎药。
1.抑制尿酸生成药
【别嘌醇】
(1)别嘌醇及其代谢物均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止尿酸生成。
(2)防止尿酸形成结晶并沉积在关节及其他组织内。
(3)抗氧化，减少再灌注期氧自由基的产生。
别嘌醇适用于：
①血尿酸和24h尿尿酸过多;
②有痛风结石、泌尿系统结石，不宜应用促进尿酸排出药者。
③预防痛风关节炎的复发。
【非索布坦】
(1)对氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶均有显著抑制作用，作用更强大和持久。
(2)更安全。
2.促进尿酸排泄药丙磺舒、苯溴马隆。
抑制肾小管对尿酸盐的重吸收，使尿酸排出增加;亦促进尿酸结晶的重新溶解。
苯溴马隆需在痛风性关节炎急性发作症状控制后方能使用。
3.促进尿酸分解药拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶(新进展，了解)。
4.选择性抗痛风性关节炎药秋水仙碱
控制关节局部疼痛、肿胀及炎症反应。
用于痛风急性期、痛风关节炎急性发作和预防。
机制：
(1)抑制粒细胞浸润和白细胞趋化。
(2)抑制磷脂酶A2,减少单核细胞和中性白细胞释放前列腺素和白三烯。
(3)抑制局部细胞产生IL-6。
(二)典型不良反应
1.抑制尿酸生成药别嘌醇：
皮疹、过敏、剥脱性皮炎、血小板计数减少、少尿、尿频、间质性肾炎。黄嘌呤肾病和结石。
2.促尿酸排泄药丙磺舒、苯溴马隆：
尿频、肾结石、肾绞痛、风团、皮疹、斑疹、皮肤潮红、瘙痒、脓疱、痛风急性发作。
3.抗白细胞趋化药秋水仙碱：
(1)泌尿系统损伤尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛;晚期中毒症状：血尿、少尿、肾衰竭，严重者可致死。
(2)骨髓造血功能抑制，如粒细胞和血小板计数减少、再生障碍性贫血。
(三)禁忌证
1.妊娠及哺乳期。
2.肾功能不全者，伴有肿瘤的高尿酸血症者，使用细胞毒的抗肿瘤药、放射治疗患者及2岁以下禁用丙磺舒。
3.痛风性关节炎急性发作期，有中、重度肾功能不全或肾结石者禁用苯溴马隆。
4.骨髓增生低下及肝肾功能不全禁用秋水仙碱。
二、用药监护
痛风首选非药物治疗极为重要!包括：
①禁酒(啤酒、白酒)
②饮食控制(限制嘌呤摄入)
③碱化尿液
④生活调节(多食草莓、香蕉、橙橘或果汁)。
如能坚持，可避免或减少抑酸药和排酸药的不良反应和剂量。
(一)按分期给药
(1)缓解期别嘌醇。
(2)慢性期长期(乃至终身)抑制尿酸合成，并用促进尿酸排泄药(苯溴马隆和丙磺舒)。
(3)急性发作期、病情突然加重或侵犯新关节非甾体抗炎药(阿司匹林及水杨酸钠禁用)和秋水仙碱，效果差或不宜应用时考虑糖皮质激素。
(二)谨慎选用秋水仙碱!
(1)肌炎和周围神经病变不作长期预防药。
(2)肾毒性、经肝脏解毒老年人及肝肾功损害者应减量。
(3)长期服用可致可逆性维生素B12吸收不良;与维生素B6合用可减轻毒性。
(4)尽量避免静脉注射和长期口服给药，即使在痛风发作期也不要静脉和口服并用。
静脉注射只用于禁食患者，如手术后痛风发作。药物一定要适量稀释，在10～20min内注入，否则会引起局部静脉炎。
(三)痛风关节炎急性发作期禁用抑酸药别嘌醇
(1)在急性期应用无直接疗效，且使组织中尿酸结晶减少和血尿酸水平下降速度过快，促使关节痛风石表面溶解而加重炎症，引起痛风性关节炎急性发作。
(2)可能诱发痛风应与小剂量秋水仙碱联合应用。
(四)依据肾功能遴选抑酸药或排酸药
(1)肾功能正常或轻度受损苯溴马隆;尿尿酸≤600mg/24h丙磺舒;
(2)尿尿酸≥1000mg/24h，肾功能受损、有泌尿系结石史或排尿酸药无效别嘌醇。
(3)服药期间应摄入足量水，并补充碳酸氢钠以维持尿呈碱性，防止形成肾结石，必要时同服枸橼酸钾。
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